– Vi har fått mer gjennomslag med journalføring

– Når det står noe skrevet i journalen til pasienten er det opplysninger alle må ta stilling til og gjøre vurderinger ut i fra, sier Elin Trapnes, klinisk farmasøyt ved Ullevål sykehus.

Det at kliniske farmasøyter også begynte å føre journalnotater gjør at det blir mer informasjon om pasienten og behandlingen. Det kommer pasienten til gode, sier Elin Trapnes, klinisk farmasøyt ved Sykehusapotekene Oslo.

Wikipedia

Vis Skjul bildetekst

Før de kliniske farmasøytene begynte å journalføre foregikk kommunikasjonen om pasienten med leger og annet helsepersonell på sykehuset muntlig. Da hendte det at informasjon om pasienten kunne bli glemt og råd og vurderinger fra de kliniske farmasøytene ble ikke alltid tatt med i betraktningen. Med journalnotater er dette endret.

– Nå skriver vi våre egne notater og dokumenterer det vi sa og mente. Det at kliniske farmasøyter også begynte å føre journalnotater gjør at det blir mer informasjon om pasienten og behandlingen. Det kommer pasienten til gode, sier Trapnes.

Journalføring har også stor verdi for de kliniske farmasøytene, mener Trapnes.

– Kommer pasienten tilbake, har vi god informasjon å gjøre nye vurderinger ut i fra. Selv om det tar litt tid å skrive notater, ser jeg store verdier av det, sier hun.

Les også: I gang med journalføring i apotek

– Litt skummelt i starten
Trapnes er ansatt i Sykehusapotekene Oslo, hvor hun arbeider som klinisk farmasøyt på Ullevål sykehus, og er leder for Integrated Medicine Management (IMM)-senteret i Sykehusapotekene HF., IMM-senteret arbeider blant annet med opplæring av farmasøyter i klinisk arbeidsmetode og utvikling av klinisk farmasi. I tillegg har hun en Lektor II-stilling ved Universitetet i Oslo. I 2014 var hun, sammen med flere kollegaer, med på å utvikle praksis for journalføring for kliniske farmasøyter ved sykehusene i regionen.

– Mange av farmasøytene synes at det var uvant og skummelt i starten å skrive i journal. Teksten skulle annet helsepersonell og pasienten kunne lese. Mange var redde for å ordlegge seg feil, sier hun.

Nå tror Trapnes at farmasøytene har blitt vant med journalføring og at det, for mange, har blitt en naturlig del av hverdagen. De kliniske farmasøytene ved sykehus fører journalnotater ved legemiddelsamstemming, legemiddelgjennomgang og legemiddelsamtale, og ved utskrivningsvirksomhet og større utredningsoppgaver.

– Men det kan fortsatt være litt vanskelig. For eksempel er det vanskelig å skrive om tabutemaer, som for eksempel rusproblematikk. Og så er det situasjoner der annet helsepersonell er uenige i konklusjonene. Hvordan skal du formulere deg da? Men når du har gjort det en del ganger lager du deg egne fraser og formuleringer, så alt blir lettere med øvelse, sier hun.


Pasienten kan se notatene om seg selv
I mai skal apotek begynne med oppstartsveiledning, også kalt Medisinstart, for pasienter som skal starte opp med nytt hjertelegemiddel. Tjenesten er journalpliktig og skal dokumenteres i FarmaPro. Trapnes viktigste råd til apotekfarmasøytene som skal begynne å journalføre er å huske at pasienten har rett til innsyn i sin egen journal.

– Pasienten skal kunne kjenne seg igjen i beskrivelsen etterpå. Det er viktig å skrive kort og konsist, faktabasert og respektfullt. Forsøk å unngå muntlig språk og forkortelser- det kan skape forvirring. Du skal unngå egne meninger og antagelser i teksten, og du bør unngå jeg-form. Det er viktig å være veldig ryddig på det med meninger og antagelser!

En god praksis for journalføring er først å skrive noe om forutsetningene og deretter oppsummere rådene og aller helst det man har blitt enige om. Forutsetningene sier noe om hva vi har basert vår vurdering på.

– Det er viktig å vise til hvilke opplysninger vi har lagt til grunn for våre vurderinger, og også hvor opplysningene kommer fra. Eksempel kan være: «Hun sier at hun har vondt i magen» eller «ifølge kjernejournal bruker hun…».  Jeg noterer alltid ned forutsetningene og hva jeg kjenner jeg til, før jeg skriver ned det jeg har vurdert. Og vær konkret om hva du har gitt som råd. Du kan for eksempel skrive «Hun ble anbefalt å ta sine medisiner 2 timer før leggetid», sier hun.

Hvordan formulerer du deg når pasienten ikke har gjort det dere ble enige om eller ikke har begynt med behandlingen?
– «Hun oppgir at hun ikke har tatt det kolesterolsenkende legemidlet fordi hun vet at hun har normale kolesterolverdier og ser ikke nytten av det. Hun forklares viktigheten av å ta denne medisin etter et hjerneslag uavhengig av verdiene. Hun sier hun nå vil begynne å ta dem.» Eller som også kan skje: «Hun oppgir at hun ikke ønsker å ta dem likevel. Hun ble informert om at beslutningen videreformidles til fastlegen. Hun anbefales å diskutere videre behandling med fastlegen.» sier Trapnes.