OBS! Dette er en gammel artikkel og innholdet kan være utdatert
Slik gjør de det i Nederland
Ved flere anledninger fikk deltakerne på FIP se nærmere på hvordan de nederlandske apotekene drives. Ikke minst fikk vi innsikt i hvordan den nederlandske farmasøyten oppfatter og utøver sin rolle.
03.12.2012
Av Eirik Torheim, Apokus
Det er mange apotek i Nederland, hele 2000 av dem, med en geografisk tetthet som er nesten 30 ganger høyere enn i Norge. Likevel har flertallet av nederlendere ett fast apotek som de er lojale mot, og selv om apoteklovgivningen i Nederland ble liberalisert allerede i 1990 er fortsatt to tredeler av apotekene selvstendige. Hvert apotek dekker i gjennomsnitt en befolkning på drøye 8000. De har bare 1,5 farmasøyter i stallen – mot hele åtte apotekteknikere (Tallene er hentet fra FIP Global Pharmacy Workforce Report 2012). Med lange åpningstider ville det være bortimot umulig for alle apotek å ha farmasøyt tilstede til enhver tid og man har derfor åpnet for at apoteket kan være uten farmasøyt i deler av åpningstiden. Ordningen fungerer slik at det er apotekteknikere som står for selve reseptekspedisjonen, mens farmasøyten kontrollerer det farmasifaglige innholdet enten før eller etter. På denne måten kan farmasøyten gå gjennom det som måtte være ekspedert av resepter i hans fravær når han kommer tilbake. Han kan imidlertid ikke være borte i mer enn 24 timer om gangen.
På linje med legen
I Nederland har de kommet et godt stykke på vei med å bygge apoteket som helseinstitusjon. Som resultat av den nye legemiddelloven fra 2007 fikk apotekfarmasøyten status som helsepersonell, noe som i praksis betyr at han kan gjøre vurderinger knyttet til pasientens medikamentelle behandling på lik linje med legen. Grunntanken i det nederlandske lovverket er at man som helsepersonell har lov til å utføre alle oppgaver man er kompetent til – noe som kan ha bidratt til å tone ned skillelinjene mellom lege og farmasøyt.
I motsetning til i Norge, hvor apotekfarmasøyten kun har tidligere ekspedisjoner å støtte seg på i sine faglige vurderinger, har den nederlandske farmasøyten tilgang til alle nødvendige pasientopplysninger, inkludert pasientens komplette journal og alle relevante prøvedata. Med dette har den nederlandske far-masøyten en reell mulighet til å gjøre kliniske vurderinger av legemiddelbehandlingen pasienten er satt på, og han kan aktivt ta stilling til hvorvidt behandlingsopplegget er tilpasset pasientens behov eller om det bør gjøres justeringer. Ett eksempel som ble trukket fram i denne sammenhengen var en eldre mannlig pasient som på apoteket fikk redusert doseringen av giktmiddelet allopurinol da det fremgikk av laboratorieverdiene at han hadde nedsatt nyrefunksjon.
Den tette oppfølgingen pasienten i det nevnte eksempelet fikk ved skifte av omsorgsnivå var imponerende, særlig ved behandling eller opphold på sykehus som hadde vært planlagt en tid i forveien. Før innleggelsen fikk han en utskrift fra sitt faste apotek på hvilke legemidler han gikk på. Ved utskrivning fra sykehuset kom han tilbake til det samme apoteket for å gå gjennom nye legemidler og sikre at medisinene han fikk utskrevet fra sykehuset kunne kombineres med de medisinene han gikk på fast. På denne måten unngår man misforståelser og dobbeltforskrivning, og man sikrer seg at pasienten etterlever behandlingen han mottar. Slike legemiddelgjennomganger kan også gjøres ved hjemmebesøk hos pasienten dersom han av en eller annen grunn har vanskelig for å komme seg til apoteket.
Generisk bytte
I 2006 ble helsevesenet delprivatisert gjennom innføringen av et forsikringsbasert finansieringssystem og ifølge den nye loven er nå alle innbyggere pålagt å tegne helseforsikring. Som et resultat av denne ordningen er det forsikringsselskapene som finansierer mesteparten av legemiddelutgiftene i Nederland. Generisk bytte ble inn-ført i 2007, og det er forsikringsselskapene som fremforhandler priser for de enkelte generiske legemidlene. Dette gjøres ved anbudsutlysninger for 6 måneder ad gangen. Ofte vil forhandlingene føre til at hvert forsik-ringsselskap har sin egen liste med preparater de er villige til å betale for, noe som i sin tur får økonomiske konsekvenser for apotekene ved at de må sørge for å føre legemidler som tilfredsstiller hvert enkelt forsikringsselskaps liste. Ettersom anbudene reforhandles hver 6. måned er det her en risiko for at apotekene blir sittende igjen med legemidler de ikke får solgt. Det ses nå på alternative ordninger som kan redusere apotekenes ekstrakostnader knyttet til slikt pålagt generisk bytte.
Utdanningen i Nederland
Nederland har et utdanningsløp for farmasøyter som likner den norske modellen, med 3-årig bachelor etterfulgt av et masterprogram. Der hvor man i Norge praktiserer 2-årig master med en 1-årig forskningsoppgave har imidlertid nederlenderne også inkludert et tredje år i sin farmasimaster. Sisteåret består av en utvidet praksis hvor kandidatene praktiserer kunnskapen sin både på apotek, i sykehus og gjennom bidrag til praksisnær forskning. I tillegg inneholder dette siste året en rekke praksisrettede kurs, for eksempel innen pasientkommunikasjon og tilvirkning av legemidler. Etter grunnutdanningen kan den nederlandske farmasøyten dessuten velge å spesialisere seg innen apotek, sykehus, industri eller forskning. Denne spesialiseringen tar ytterligere to år og gjennomføres som yrkesbasert trening, i en normal arbeidssituasjon. For å fullføre spesialiseringen skal kandidaten gjennomføre en rekke definerte yrkesrelevante oppgaver med påfølgende evaluering. Spesialistfarmasøyter registreres i et eget nasjonalt register og akkrediteringen til dette registeret fornyes hvert 5. år slik at det langsiktige nivået på spesialistene sikres.
Ingen enighet om betaling
Til tross for tilsynelatende godt sam¬arbeid mellom helseprofesjonene og et system som i stor grad lar farma-søyten bruke tiden på det han er best til har også Nederland sine utfordringer. Den største av dem er at man ikke har kommet til noen enighet om betaling for tjenestene apotekene leverer – dette til tross for den åpenbare nytten pasienten og samfunnet har av apotekenes innsats. Det gjenstår også noe arbeid med å legge til rette for elektronisk kommunikasjon mellom farmasøyten og legen slik at pasientoppfølgingen lettere lar seg koordinere og at alt helse¬personell til enhver tid har det samme beslutningsgrunnlaget.
Det er mange apotek i Nederland, hele 2000 av dem, med en geografisk tetthet som er nesten 30 ganger høyere enn i Norge. Likevel har flertallet av nederlendere ett fast apotek som de er lojale mot, og selv om apoteklovgivningen i Nederland ble liberalisert allerede i 1990 er fortsatt to tredeler av apotekene selvstendige. Hvert apotek dekker i gjennomsnitt en befolkning på drøye 8000. De har bare 1,5 farmasøyter i stallen – mot hele åtte apotekteknikere (Tallene er hentet fra FIP Global Pharmacy Workforce Report 2012). Med lange åpningstider ville det være bortimot umulig for alle apotek å ha farmasøyt tilstede til enhver tid og man har derfor åpnet for at apoteket kan være uten farmasøyt i deler av åpningstiden. Ordningen fungerer slik at det er apotekteknikere som står for selve reseptekspedisjonen, mens farmasøyten kontrollerer det farmasifaglige innholdet enten før eller etter. På denne måten kan farmasøyten gå gjennom det som måtte være ekspedert av resepter i hans fravær når han kommer tilbake. Han kan imidlertid ikke være borte i mer enn 24 timer om gangen.
På linje med legen
I Nederland har de kommet et godt stykke på vei med å bygge apoteket som helseinstitusjon. Som resultat av den nye legemiddelloven fra 2007 fikk apotekfarmasøyten status som helsepersonell, noe som i praksis betyr at han kan gjøre vurderinger knyttet til pasientens medikamentelle behandling på lik linje med legen. Grunntanken i det nederlandske lovverket er at man som helsepersonell har lov til å utføre alle oppgaver man er kompetent til – noe som kan ha bidratt til å tone ned skillelinjene mellom lege og farmasøyt.
I motsetning til i Norge, hvor apotekfarmasøyten kun har tidligere ekspedisjoner å støtte seg på i sine faglige vurderinger, har den nederlandske farmasøyten tilgang til alle nødvendige pasientopplysninger, inkludert pasientens komplette journal og alle relevante prøvedata. Med dette har den nederlandske far-masøyten en reell mulighet til å gjøre kliniske vurderinger av legemiddelbehandlingen pasienten er satt på, og han kan aktivt ta stilling til hvorvidt behandlingsopplegget er tilpasset pasientens behov eller om det bør gjøres justeringer. Ett eksempel som ble trukket fram i denne sammenhengen var en eldre mannlig pasient som på apoteket fikk redusert doseringen av giktmiddelet allopurinol da det fremgikk av laboratorieverdiene at han hadde nedsatt nyrefunksjon.
Den tette oppfølgingen pasienten i det nevnte eksempelet fikk ved skifte av omsorgsnivå var imponerende, særlig ved behandling eller opphold på sykehus som hadde vært planlagt en tid i forveien. Før innleggelsen fikk han en utskrift fra sitt faste apotek på hvilke legemidler han gikk på. Ved utskrivning fra sykehuset kom han tilbake til det samme apoteket for å gå gjennom nye legemidler og sikre at medisinene han fikk utskrevet fra sykehuset kunne kombineres med de medisinene han gikk på fast. På denne måten unngår man misforståelser og dobbeltforskrivning, og man sikrer seg at pasienten etterlever behandlingen han mottar. Slike legemiddelgjennomganger kan også gjøres ved hjemmebesøk hos pasienten dersom han av en eller annen grunn har vanskelig for å komme seg til apoteket.
Generisk bytte
I 2006 ble helsevesenet delprivatisert gjennom innføringen av et forsikringsbasert finansieringssystem og ifølge den nye loven er nå alle innbyggere pålagt å tegne helseforsikring. Som et resultat av denne ordningen er det forsikringsselskapene som finansierer mesteparten av legemiddelutgiftene i Nederland. Generisk bytte ble inn-ført i 2007, og det er forsikringsselskapene som fremforhandler priser for de enkelte generiske legemidlene. Dette gjøres ved anbudsutlysninger for 6 måneder ad gangen. Ofte vil forhandlingene føre til at hvert forsik-ringsselskap har sin egen liste med preparater de er villige til å betale for, noe som i sin tur får økonomiske konsekvenser for apotekene ved at de må sørge for å føre legemidler som tilfredsstiller hvert enkelt forsikringsselskaps liste. Ettersom anbudene reforhandles hver 6. måned er det her en risiko for at apotekene blir sittende igjen med legemidler de ikke får solgt. Det ses nå på alternative ordninger som kan redusere apotekenes ekstrakostnader knyttet til slikt pålagt generisk bytte.
Utdanningen i Nederland
Nederland har et utdanningsløp for farmasøyter som likner den norske modellen, med 3-årig bachelor etterfulgt av et masterprogram. Der hvor man i Norge praktiserer 2-årig master med en 1-årig forskningsoppgave har imidlertid nederlenderne også inkludert et tredje år i sin farmasimaster. Sisteåret består av en utvidet praksis hvor kandidatene praktiserer kunnskapen sin både på apotek, i sykehus og gjennom bidrag til praksisnær forskning. I tillegg inneholder dette siste året en rekke praksisrettede kurs, for eksempel innen pasientkommunikasjon og tilvirkning av legemidler. Etter grunnutdanningen kan den nederlandske farmasøyten dessuten velge å spesialisere seg innen apotek, sykehus, industri eller forskning. Denne spesialiseringen tar ytterligere to år og gjennomføres som yrkesbasert trening, i en normal arbeidssituasjon. For å fullføre spesialiseringen skal kandidaten gjennomføre en rekke definerte yrkesrelevante oppgaver med påfølgende evaluering. Spesialistfarmasøyter registreres i et eget nasjonalt register og akkrediteringen til dette registeret fornyes hvert 5. år slik at det langsiktige nivået på spesialistene sikres.
Ingen enighet om betaling
Til tross for tilsynelatende godt sam¬arbeid mellom helseprofesjonene og et system som i stor grad lar farma-søyten bruke tiden på det han er best til har også Nederland sine utfordringer. Den største av dem er at man ikke har kommet til noen enighet om betaling for tjenestene apotekene leverer – dette til tross for den åpenbare nytten pasienten og samfunnet har av apotekenes innsats. Det gjenstår også noe arbeid med å legge til rette for elektronisk kommunikasjon mellom farmasøyten og legen slik at pasientoppfølgingen lettere lar seg koordinere og at alt helse¬personell til enhver tid har det samme beslutningsgrunnlaget.