De problematiske reseptene

Oppfølging av resepter med interaksjoner og andre legemiddelrelaterte problemer er det viktigste enkeltbidraget apotekbransjen kan gjøre for folkehelsen, skriver Vegar André Nordeng, apoteker på Boots apotek Grünerløkka.

Av Vegar André Nordeng, apoteker, Boots apotek Grünerløkka

Oppfølging av resepter med interaksjoner og andre legemiddelrelaterte problemer er det viktigste enkeltbidraget apotekbransjen kan gjøre for folkehelsen. Dyrt, kompetanse- og tidkrevende, til tider frustrerende; ja, på mange måter uforenelig med dagens rammebetingelser, vil mange si. Men vi på Boots apotek Grünerløkka gjør det likevel. Og vi dokumenterer det vi gjør.

De siste to årene har farmasøytene på Boots Grünerløkka registrert totalt 121 tilfeller av denne typen lege-kontakt: 40 ganger i forbindelse med interaksjoner, 49 ganger på styrke eller doseringer, og 32 ganger for andre uklarheter som nødvendiggjorde legekontakt før trygg ekspedering. 35 av sakene endte med at legen endret den opprinnelige forskrivningen.

De hyppigst forekommende interaksjonene er ulike varianter av simvastatin i kombinasjon med hemmere av cyp3a4. Simvastatin er som kjent et trygt og godt legemiddel tatt alene, men i kombinasjon med visse makro-lid-antibiotika, hjerteselektive kalsiumblokkere, systemiske soppmidler og andre cyp-hemmere ser man kraftig økning av simvastatinkonsentrasjon i blodet. Dette medfører økt risiko for bivirkninger og i verste fall sykehusinnleggelse og død.

En annen vanlig problemstilling i forbindelse med simvastatinbruk er kombinasjon med induktor av cyp3a4, for eksempel karbamazepin. Kombinasjonen fører til redusert konsentrasjon av simvastatin med påfølgende terapisvikt. Legen vil ofte respondere på dette med doseøkninger eller tillegg av for eksempel ezetimib. Resul-tatet av dette er enda et legemiddel med potensial for nye bivirkninger, redusert compliance og økte utgifter for pasient og samfunn.

En tredje interaksjon er mellom SSRI og fettløselige betablokkere, for eksempel metoprolol. Kombinasjonen er relativt vanlig og medfører en dobling av metopro-lol-plasmakonsentrasjon med økt risiko for bivirkninger som sannsynlig utfall. At nettopp depresjon er en mulig bivirkning av metoprolol, gjør dette til en mer relevant interaksjon enn mange skulle tro.

I ett tilfelle observerte apoteket at en kunde fikk forskrevet metoprol depottabletter, escitalopram tabletter og bupropion tabletter. Legen har observert pasientens manglende respons på escitalopram (på grunn av me-toprolol-indusert depresjon) og lagt til bupropion som har synergistisk virkningsmekanisme. Apotekets praksis-student kontaktet fastlegen og gjorde oppmerksom på problemstillingen, og legen skulle vurdere saken. Vi observerte imidlertid at legemiddelbrukeren fortsatte å hente ut de samme legemidlene, og valgte derfor å sende en faks med utdypende informasjon, og oppfordret innstendig om å revurdere forskrivningen. Like etterpå fikk vi en faks i retur om at metoprolol ble seponert. Legen kommenterte at sykehuslege initierte metoprololbehandlingen og han hadde derfor vært tilbakeholdende med å endre på dette. Senere er også bupropion seponert.

Andre grunner til å kontakte legen kan være uklarhet omkring styrke, manglende samsvar mellom pakningsstørrelse og dosering (4 tabletter daglig i 7 dager, skrevet ut 20 tabletter), manglende samsvar mellom påførte forsiktighetsregler og dosering. (For eksempel kan det stå «unngå soling» på metronidazol tabletter. Mente legen da egentlig å skrive ut et tetrasyklin? Best å ta kontakt).

Vi ser at det ofte er ulike leger på ulike omsorgsnivåer innblandet i uheldige forskrivninger. Legevaktsleger og sykehusleger kjenner ikke pasientens totale legemiddelbruk og har derfor mangelfullt grunnlag for å gjennomføre en helhetlig vurdering av behandlingen. Fastlegen ønsker ofte ikke å foreta endringer i behandling som er initiert av spesialist, slik at apoteket i mange tilfeller må ta jobben med å få sykehuslegen i tale. Siden de ulike nivåene i helsevesenet ikke alltid snakker sammen, fungerer apotek ofte som en uformell koordinator i helsevesenet.

Hvordan reagerer legen når apoteket tar kontakt? Det er undertegnedes oppfatning at leger blir svært glade for tilbakemelding om klinisk relevante problemstillinger, særlig når vi på forhånd har et forslag til løsning klart. At et fåtall leger synes det er sårt å bli konfrontert med sine uheldige forskrivninger er til å leve med. Mange leger har nok (med en viss rett) inntrykk av at apotekfarmasøyter primært tar kontakt for å kontrollere refu-sjonskoder og andre formelle sider ved deres forskrivning.

Hvordan tar apoteket kontakt? Mange legesentre gir fra seg sine interne telefonnumre på forespørsel slik at vi slipper telefonkø. Dersom direktenummer ikke lar seg skaffe, er faks et godt alternativ, særlig i tilfeller som ikke krever umiddelbar håndtering. Faks kan for eksempel brukes ved etablert behandling hvor apotekets bidrag primært er en orientering til legen. For mange leger er det nok å foretrekke å vurdere problemet uten en utålmodig farmasøyt på linjen; dette gir nok et bedre vurderingsgrunnlag enn telefonkontakt. Ulempen med faks er at legen gjerne gjennomfører endringer uten å gi tilbakemelding til apoteket.

Dersom legen ikke kan nås, må det vurderes om det skal foretas en selvstendig inngripen. Undertegnede har ingen betenkelighet med å anbefale midlertidig stans av simvastatin til etter endt makrolid-kur. Legen blir natur-ligvis orientert på faks i ettertid.

Vi på Boots apotek Grünerløkka ønsker at alle tilfeller av legekontakt i forbindelse med reseptspørsmål do-kumenteres og registreres. Vi gjør kort rede for forholdet i FarmaPro, kunden gis oppfølgningskode LRP og kopi av resept med referat fra legekommunikasjon arkiveres i perm.

Har du et godt eksempel på håndtering av interaksjoner fra reseptekspedisjonen?

Dokumenterer du også oppfølginger av resepter med interaksjoner og andre legemiddelre-laterte problemer? Apotekforeningen tidsskrift ønsker å samle opp historiene og presentere dem i tidsskriftet.

Her er et forslag til mal for en slik pasientcase:
Pasient (Kjønn, alder)
Problemstilling (hvorfor farmasøyten tok kontakt)
Hva gjorde farmasøyten? (Intervensjon)
Hva ble utfallet av intervensjonen?
Utfallet for pasienten (resultat)
Eventuelle refleksjoner (læring)

Her er et eksempel fra Boots apotek Grünerløkka:
Eksempel: Simvastatin+ klacid tabletter
Klinisk konsekvens: 5–10-doblet plasmakonsentrasjon av simvastatin med økt risiko for bivirkninger og i verste fall sykehusinnleggelse og død.
Apoteket får ikke tak i legen pga. etter kontortid (fredag klokken 1230). På Apoteket anbefaler legemiddelbruker å ta en pause med simvastatin-behandlingen til en dag etter endt ery-max-kur. Legen orienteres på faks eller telefon i ettertid sammen med kort orientering (relis-artikkel eller apriori-utskrift) om interaksjonens teoretiske grunnlag og en oppfordring til å ta informasjonen med seg i fremtidige forskrivninger.

Tidsbruk: cirka 30 minutter.
TILBAKE